Demande de permis de construire pour petite construction

Requérant (maître de l’ouvrage)
Nom, prénom, raison sociale	Tél. No
Adresse, localité
E-mail
Auteur du projet ou son mandataire
Adresse, localité
Propriétaire foncier
Adresse, localité
Localisation, rue, lieu-dit
Parcelle, zone d’affectation, No de bâtiment	Zone	Bâtiment No
Projet de construction
Ouvrage et but
Dimensions principales	longueur , largeur , hauteur ,
Genre de construction et matériaux
Façade (genre, matériel, couleur)
Toit (genre, matériel, couleur)
Viabilité
Voies d’accès	Largeur m, pente max. %
Raccordements	Surface m2
A la canalisation publique	Oui Non
Au réseau d’alimentation en eau	Oui Non
Au réseau du courant électrique	Oui Non
Assurance juridique
Frais de construction (sans le terrain à bâtir)
Remarques

Le maître de l’ouvrage s’engage à poser les profils à temps, à les laisser en place jusqu’à l’entrée en vigueur de la décision concernant le projet et à payer les émoluments du permis de construire.

Lieu et date :
Le requérant :	L’auteur du projet :	Le propriétaire foncier :

Annexes selon la liste ci-jointe

Remarques

Doivent être joints à la demande de permis de construire, en 2 exemplaires au moins, le plan de situation et les autres plans exécutés conformément aux prescriptions.

Les demandes relatives aux permis spéciaux (p. ex. eaux usées, citernes) doivent être jointes à la demande de permis de construire.

Si une autorisation de dérogation est requise pour le projet de construction, il y a lieu de joindre à la présente une lettre de motivation.